VASG Alfaxalone

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Alfaxalone (Alfaxan®)

Aurore Scordino, DVM

Fort Myers, FL

Feb 2012

Alfaxalone est un nouveau médicament. Il fut originellement introduit pour la première fois en 1970 en tant que mélange d’alfadolone ; et commercialisé sous les noms de Althesin ® pour la formulation humaine, et Saffan® pour la formulation vétérinaire. Les deux produits furent retirés du marché suite à de nombreux et sévères effets indésirables. Ces effets indésirables (libération d’histamine et réactions anaphylactiques) étaient très probablement causés par l’agent solubilisant Cremophor EL®, un dérivé d’huile de ricin.

Alfaxalone est maintenant reformulé en tant que soluté aqueux neuro-anesthésiant. Sa solubilité dans l’eau fut réalisée en liant la molécule alfaxalone à une molécule de cyclodextrine. Il est rapidement métabolisé par le foie et ne produit pas de libération d’histamine comme le faisait la formulation précédente. L’action anesthétique de l’alfaxalone consiste en sa liaison avec les récepteurs à GABA.

Avec l’introduction de Alfaxan®, les vétérinaires ont désormais accès à un autre anesthésiant avec une durée d’action courte et rapide et peu d’effets indésirables. En général, ses propriétés cliniques et son utilisation sont comparables à celles du propofol. Mais à l’inverse du propofol, l’alfaxalone a peu ou pas d’effets cardiovasculaires lorsqu’il est administré à dose normale. A un dosage de 20 mg/kg ou plus, le débit cardiaque est diminué mais ceci est bien au-delà de la dose clinique 1,2,3.

De manière similaire au propofol, l’alfaxalone est un agent d’induction anesthésique qui, grâce a sa courte demi-vie chez les chiens et chats, est très adapté pour une utilisation en injections en bolus répétées ou en tant que perfusion intraveineuse continue. A l’inverse du propofol, l’alfaxalone n’a pas d’effets indésirables potentiellement persistants lorsqu’utilisé de manière répétée et successive, ou en tant que perfusion intraveineuse continue de longue durée.

Alfaxan® peut être utilisé en toute sécurité avec des agents de prémédication (xylazine, (dex)médétomidine, acepromazine, midazolam), des opioïdes (morphine, methadone, hydromorphone, butorphanol, nalbuphine, buprenorphine, fentanyl), et des AINS (anti-inflammatoires non-stéroïdiens.

Même si en Europe, Alfaxan® est recommandé et enregistré seulement pour une utilisation en injection intraveineuse et non pour une administration intramusculaire, alfaxalone peut être efficacement administré intra-musculairement chez le chien et le chat. En Australie, Alfaxan® est recommandé et enregistré pour une administration intramusculaire chez le chat. L’injection intramusculaire n’est pas douloureuse et le délai d’action est rapide. L’accès à cette voie d’injection efficace est un autre avantage majeur de l’alfaxalone par rapport au propofol. Malheureusement, pour des chiens de grande taille, le volume d’administration peut être problématique.

Il y a quelque controverse concernant la présence ou non de propriétés analgésiques associées a l’alfaxalone. Si l’alfaxalone en possède, ces propriétés analgésiques jouent surement un rôle mineur et l’alfaxalone ne doit pas être considéré en tant qu’analgésiant majeur.

Effets indésirables:

L’induction intraveineuse doit être effectuée de manière très lente ; une période d’apnée est communément observée.

La propension au développement de l’apnée semble être moins importante que celle observée avec le propofol.

Le réveil peut être agité. Cela est d’autant plus le cas si peu ou pas de prémédication à été utilisée 4,5. Les chats apparaissent extra-sensibles aux stimuli extérieurs et le réveil doit se faire préférablement dans une pièce calme et sombre.

Dosages

L’induction intraveineuse avec l’alfaxalone se fait généralement progressivement jusqu'à l’obtention de l’effet désiré et est titrée pour permettre l’intubation. Les dosages ci-dessous sont des directives, et augmenteront et diminueront selon les prémédications utilisées et le degré évident de sédation lors de l’induction. Lorsque la (dex)medetomidine est utilisée comme agent de prémédication, il est important de se limiter à la plus petite dose sur l’intervalle proposé. Si un opioïde est utilisé en conjonction, la dose peut être encore diminuée davantage6.

Induction Anesthétique

Dose d’Induction	Intraveineuse
Intraveineuse	1 – 3 mg/kg
Chats	2 – 5 mg/kg

Grace à son influence minime sur le débit cardiaque, l’alfaxalone peut être utilisé sur des patients compromis ou blessés. La voie intramusculaire peut être une manière effective d’endormir les patients à « hauts risques » lorsque la restreinte physique pour la pose de cathéter intraveineux peut s’avérer excessivement stressante. Par exemple, un chat après avoir été percuté par un véhicule, un blocage urinaire chez un chat mâle, ou un chien de petite race très anxieux pour lequel vous ne voulez pas utiliser d’autres sédatifs. En quelques minutes, l’alfaxalone transforme un chat ou un petit chien anxieux, effrayé et stressé en un patient relaxé qui est plus apte à tolérer une pose de cathéter intraveineux, un examen physique, et un traitement en toute sécurité (pour le patient et le docteur).

Pour cette indication, l’alfaxalone ne devrait pas être utilisé tout seul; l’alfaxalone devrait être combiné à du midazolam. Il est possible de réduire énormément le stress causé par la restreinte physique d’un tel animal. Dans ce scenario, l’alfaxalone est moins utilisé comme un agent d’induction que comme un sédatif (ceci est similaire au traitement d’un patient avec des doses faibles de kétamine intramusculaire). Il a un pic d’effet environ 5 minutes après injection et, en ce qui concerne le chien, la période de sédation est plutôt courte; il est donc important de procéder a la pose de cathéter rapidement et efficacement.

En Australie, l’alfaxalone est recommandé et enregistré pour une administration intramusculaire chez le chat. Chez le chien, l’alfaxalone peut aussi être utilisé intra-musculairement selon les conditions suivantes.

Points essentiels sur la sédation I.M. chez le chien

N’utilisez pas l’alfaxalone seul; combinez le avec du midazolam (+/- un opioïde).
A cause du volume requis et du fait que l’alfaxalone est rapidement métabolisé, cette utilisation de l’alfaxalone est limitée aux petits chiens (< 10 kg).
La sédation sera de courte durée mais procurera le temps nécessaire pour obtenir un accès intraveineux, obtenir un échantillon sanguin, ou prendre une radio si vous êtes rapide et efficace.
Le réveil peut être difficile donc une autre médication (qui peut à ce moment-là être donnée I.V.) ou une perfusion continue sont nécessaires.
L’alfaxalone I.M. ne doit PAS être utilisé pour la sédation d’un chien agressif autrement en bonne santé. Il existe de meilleurs moyens plus fiables pour cela.
Pour avoir une idée des effets attendus d'une combinaison intramusculaire d'un opioïde, midazolam, et alfaxalone donnée à un patient félin difficile, cliquez ici.

Sédation I.M.

Sédation I.M.	Alfaxalone	Midazolam
Chien /chat	2 – 4 mg/kg	0.3 mg/kg

Comme pour l’induction, la maintenance de l’anesthésie se fait aussi de manière progressive jusqu'à l’obtention de l’effet désiré ; titrée aux besoins du patient et dépendant du type et de l’effet clinique de la prémédication utilisée. Il est rappelé que lorsque la (dex)médétomidine est utilisée (surtout en conjonction avec un opioïde), la plus petite dose doit être utilisée7,8.

Maintenance de l’Anesthésie

Maintenance	Perfusion Intraveineuse Continue
Chiens	4 – 7 mg/kg/hr
Chats	5 – 8 mg/kg/hr

Commentaires spéciaux:

L’alfaxalone a peu ou pas d’effet indésirable sur les nouveaux nés lorsqu’il est utilisé en tant qu’agent d’induction pour une césarienne9.
L’alfaxalone peut remplacer l’etomidate en tant qu’agent d’induction pour les patients à haut risque.
L’alfaxalone est approprié pour l’anesthésie des lévriers10.
Lorsqu’il est administré à des félins de manière répétée ou continuellement sur une longue période en tant que perfusion à taux continu (PTC) ou perfusion manuelle continue (PMC), l’alfaxalone n’a pas les effets cumulés problématiques typiquement associés au Propofol 1.
Alfaxan® ne contient aucun agent conservateur. Les flacons ouverts doivent être manipulés avec précaution.

L’intitulé en Nouvelle Zélande et Australie stipule:

“STOCKAGE: Conserver à une température inférieure à 30°C (température ambiante) et à l’abri de la lumière. Alfaxan-CD RTU Injection Anesthésique ne contient aucun agent conservateur. La solution doit être retirée de manière aseptique du flacon. Le contenu des flacons percés doit être préférablement utilisé dans les 24 heures suivantes, mais peut être conservé jusqu’à 7 jours à 4°C si nécessaire, à condition que toute contamination ait été évitée. Ne pas utiliser des flacons percés si la solution n’est pas claire, transparente, sans coloration, et sans particules.”

L’intitulé au Royaume Uni stipule :

“6.3. Durée de conservation: durée de conservation du produit médicinal vétérinaire emballé pour la vente: 30 mois. Ce produit ne contient aucun agent conservateur antimicrobien. Chaque solution restant dans le flacon après avoir retiré la dose requise doit être jetée."

Pour une utilisation sur des patients plus petits, il est recommandé de diluer l’alfaxalone 10 mg/ml à 5 mg/ml, en utilisant des volumes égaux de Lactate Ringers ou de Chlorure de Sodium 0.9% NaCl. De cette manière, le dosage et l’ajustement peuvent être effectués de manière précise.

Traduit par: Aurore Scordino

*Note du Webmaster: Dr. Nieuwendijk a plus de 6 ans d’expérience d’anesthésie clinique à l’alfaxalone. Cela inclue une expérience extensive en PCT/PMC au propofol et a l’alfaxalone.

Page de resources supplémentaires sur l'alfaxalone

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Page References:

1 The cardiorespiratory and anesthetic effects of clinical and supraclinical doses of alfaxalone in cats. Muir W, Lerche P, Wiese A, Nelson L, Pasloske K, Whittem T. Vet Anaesth Analg. 2009 Jan;36(1):42-54.

2 Cardiorespiratory and anesthetic effects of clinical and supraclinical doses of alfaxalone in dogs. Muir W, Lerche P, Wiese A, Nelson L, Pasloske K, Whittem T. Vet Anaesth Analg. 2008 Nov;35(6):451-62. Epub 2008 Sep 11.

3 Plasma pharmacokinetics of alfaxalone in dogs after an intravenous bolus of Alfaxan-CD RTU. Ferré PJ, Pasloske K, Whittem T, Ranasinghe MG, Li Q, Lefebvre HP. Vet Anaesth Analg. 2006 Jul;33(4):229-36.

4 Clinical evaluation of Alfaxan-CD(R) as an intravenous anaesthetic in young cats. Zaki S, Ticehurst K, Miyaki Y. Aust Vet J. 2009 Mar;87(3):82-7.

5 Induction of anaesthesia with alfaxalone or propofol before isoflurane maintenance in cats. Taboada FM, Murison PJ. Vet Rec. 2010 Jul 17;167(3):85-9.

6 Alfaxalone induction dose following administration of medetomidine and butorphanol in the dog. Maddern K, Adams VJ, Hill NA, Leece EA. Vet Anaesth Analg. 2010 Jan;37(1):7-13.

7 The pharmacokinetics and pharmacodynamics of alfaxalone in cats after single and multiple intravenous administration of Alfaxan at clinical and supraclinical doses. Whittem T, Pasloske KS, Heit MC, Ranasinghe MG. J Vet Pharmacol Ther. 2008 Dec;31(6):571-9.

8 Comparison of the anesthetic efficacy and cardiopulmonary effects of continuous rate infusions of alfaxalone-2-hydroxypropyl-beta-cyclodextrin and propofol in dogs. Ambros B, Duke-Novakovski T, Pasloske KS. Am J Vet Res. 2008 Nov;69(11):1391-8.

9 Jurox Study (JX9604.03-C016) A multi-centre clinical trial evaluating the efficacy and safety of Alfaxan®-CD RTU administered to dogs for induction of anaesthesia prior to Caesarean section.

10 Plasma pharmacokinetics of alfaxalone in both premedicated and unpremedicated Greyhound dogs after single, intravenous administration of Alfaxan at a clinical dose. Pasloske K, Sauer B, Perkins N, Whittem T. J Vet Pharmacol Ther. 2009 Oct;32(5):510-3.